Fallo hepático fulminante por hepatitis a: evolución y costos / Fulminant liver failure caused by hepatitis A: outcome and cost

La hepatitis A (HA) es una de las enfermedades inmunoprevenibles más frecuente, constituye actualmente en nuestro país un grave problema de la Salud Pública, por su alta incidencia 40/100.000 habitantes según informe del SINAVE 2002. La complicación más severa es el fallo Hepático fulminante (FHF), emergencia médica que se presenta en el 1/1000 de los pacientes sintomáticos infectados por virus de hepatitis A (VHA). Las tasas de morbimortalidad del FHF continúan siendo altas, lo que genera importantes costos. Nuestro objetivo fue analizar características, evolución y costos de la población internada por FHF secundario a VHA con indicación de trasplante hepático (TXH) en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, en el período comprendido entre noviembre de 1992 a junio de 2003. Se analizó: Lugar de procedencia, edad, días de internación en cuidados intermedios (CIM) y/o intensivos (UCI) y evolución. Los costos se obtuvieron del Departamento de Costos del hospital. Para evaluar el tiempo perdido por muerte prematura, utilizamos el cálculo de los años de vida potencial perdidos. Durante el período de estudio se realizaron 308 trasplantes hepáticos. Fueron asistidos por Falla Hepática Fulminante 145 pacientes (p) de ellos el 58 por ciento (p:84) fueron Hepatitis por Virus de Hepatitis A. La edad media de los niños fue de 4.6 años (1a-11a). Los datos de la evolución fueron: el 20 por ciento (n:17) fallecieron en lista de espera de emergencia, el 11 por ciento (n:9). la función hepática se recuperó antes que el injerto apareciera, el 69% (n:58) fueron trasplantados. El TXH se realizó con donante cadavérico en el 90% (n:52) de los casos, se utilizó donante vivo relacionado en el 10 por ciento (n:6). Requirieron retrasplante el (19 por ciento) (n: 11). La mortalidad del FHF por VHA fue del 38 por ciento (n:32). La mortalidad por trasplante hepático fue del 26 por ciento (n:15). Los años perdidos por muerte prematura fueron 2.275 años.

Tratamiento ambulatorio secuencial parenteral oral en niños con neutropenia y fiebre de causa hemato oncológíca y bajo riesgo de mortalidad / Secuencial parenteral oral ambulatory treatment of children with cancer and low risk of mortality fever and neutropenia

Con el objetivo de evaluar la eficacia del tratamiento ambulatorio parenteral oral de niños con neutropenia y fiebre (NF) de causa hemato oncológica y bajo riesgo (BR) de mortalidad se reaizó un estudio prospectivo entre los meses de marzo de 2000 y octubre de 2002. Fueron incluídos todos los niños con un recuento de neutrófilos menor a 500/mmm3 y fiebre mayor a 38ºC y bajo riesgo de mortalidad (ej. expectativa de neutropenia menor a 7 días, buen estado general, ausencia de signos de co morbilidad asociados, sin celulitis del catéter, perianal de cara, sin mucositis severa, gingivitis necrotizante o enteritis y sin bacteriemia. Todos los niños recibieron ceftriaxona y ami kacina. A las 24 horas continuaron el tratamiento con ciprofloxacina o continuaron con ceftriaxona únicamente hasta permanecer 24 horas sin fiebre. Todo el tratamiento se realizó en forma ambulatoria. Durante el período de estudio fueron evaluados 715 episodios de NF en 485 pacientes, de los cuales 199 episodios en 123 pacientes fueron incluidos en el estudio. La mediana edad de los niños fue de 70 meses. El 58% de los niños tuvieron leucemias. El 111% recibieron factores estimulantes de colonias y 53% tenía catéter implantable. El 44% de los episodios se presentó con un recuento menor a 100 neutrófilos/mm3. La media de duración de la neutropenia fue de 4 más menos 2.3 días y de la fiebre 1 más menos 1.9 días. El 30% tuvo un foco clínico de infección, siendo la infección respiratoria alta el foco más frecuente. el 17% de los niños requirió algún cambio al tratamiento empírico. Se registraron 11 fallos (5%) terapéuticos. Todos los niños con fallos fueron hospitalizados, ninguno requirió internación en UCI y ninguno falleció. La mediana de tratamiento parenteral fue de 3 días y de tratamiento oral de 5 días. El tratamiento ambulatorio secuencial parenteral realizado en forma ambulatoria con ceftriaxona y amikacina seguido de ciprofloxacina o ceftraxina es seguro.

Meningitis por N. meningitis en pediatría / N meningitidis meningitis in children

La meningitis producida por N. meningitidis (Nm) es la forma más frecuente de enfermedad invasiva. Con el objetivo de analizar las características clínicas, microbiológicas y de evolución de pacientes con diagnóstico de meningitis por Nm con o sin meningococcemia se realizó un estudio retrospectivo de 190 pacientes (P) internados durante el perído octubre 1992 a enero 2001. La mediana de edad fue de 24 meses (r:1-180m). Al sexo masculino correspondieron 170p (56 porciento). En 47p (25 por ciento) se pudo determinar el antecedente de infección viral previa y 23 p (12 por ciento) habían recibido antibióticos previos. En 5 p (3 por ciento) hubo contacto con convivientes con infeción por Nm. El diagnóstico fue de meningitis en 139 p (73 por ciento) y en 51p (27 por ciento) meningitis con meningococcemia. La fiebre 186p (98 por ciento) y el rash 124p (65 por ciento) fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes. En 8 p (4 por ciento) no se detectó reacción inflamatoria en liquido cefalorraquideo, pero los cultivos fueron positivos. En 115p (81 por ciento) se realizó serotipificación, correspondiento al serogrupo B 74 cepas (48 por ciento). La mortalidad fue del 1 por ciento (2p), ambos con miningococcemia. Conclusiones: la fiebre y el rash fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes, los serogrupos B y C fueron los predominantes. La mortalidad se relacionó con meningococcemia.

Tratamiento ambulatorio de meningitis bacteriana en niños / Outpatient therapy in pediatric bacterial meningitis

La meningitis bacteriana es una infección frecuente en niños que tradicionalmente ha sido tratada en el hospital durante todo el curso del tratamiento.Reportamos aqui nuestra experiencia con 54 pacientes(p)estudiados entre diciembre de 1996 y febrero del 2001 con meningitis bacteriana tratada en forma ambulatoria con ceftriaxona para completar el tratamiento.La mediana de edad de los p fue de 35 meses(r:1-156m)36p(67 por ciento)eran de sexo masculino.N.meningitidis se cultivó en 25p(46 por ciento)s pneumoniae en 10p(18 por ciento)H influenzae en 5p(9 por ciento)S pyogenes en 1(3 por ciento)y 13p(24 por ciento)tuvieron cultivos negativos.El tratamiento empírico fue ceftriaxona.La media de duración del tratamiento fue de 7 días(d)La media de duración de la internacion fue de 5d.Despues de ello,los pacientes cuidadosamente seleccionados fueron seguidos en forma ambulatoria en el TAIS(dependencia hospitalaria para el tratamiento ambulatorio de infecciones severas)por una media de 3.5d.Ninguno de estos pacientes desarrolló complicaciones ni recaída.El tratamiento ambulatorio ahorró 189 días de cama,lo que representa un costo de $28.350.aproximadamente.En conclusión,la terapia ambulatoria con ceftriaxona para completar el tratamiento de la meningitis bacteriana debería ser considerada como una opción para pacientes cuidadosamente seleccionados

Oportunidades perdidas en vacunación / Missed opportunities in pediatric vaccination

La consulta pediátrica es una de las oportunidades más importantes para ejercer medidas preventivas en el área de salud,como lo es el verificar la adecuada cobertura de inmunizaciones.Existen programas de vigilancia que evalúan las causas de oportunidades perdidas en vacunación.para así programar acciones que tiendan a modificar esta situación.El objetivo de este trabajo fue evaluar en la población asistida en ele hospital las oportunidades perdidas en vacunación y las causas de las mismas.Entre el 14/10/99 y el 30/12/99 se evaluaron 223 pacientes en el área ambulatoria el 59 por ciento(131)fueron atendidos en clínica y el resto en especialidades.El 17 por ciento(37)de los pacientes tenían esquema imcompleto de vacunación.Las causas más frecuentes fueron:falsas contraindicaciones y falta de información.Al 83 por ciento(186) de los pacientes el médico no les revisó el carnet de vacunas.A ninguno se le indicaron las vacunas faltantes.El 40 por ciento estos tenía vacuna triple viral con esquema incompleto.Los factores socioeconómicos y el nivel de escolaridad de los padres no se correlacionaron con falta de vacunación.Las oportunidades perdidas en vacunación se correlacionan fuertemente con la falta de control durante la consulta médica.Las falsas contraindicaciones de vacunación y la falta de información son las causas más frecuentes de esquemas imcompletos de inmunizaciones

Tratamiento ambulatorio de infecciones severas: Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan / Ambulatory treatment of severe infections: Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan

En 1995 se desarrolló en el Hospital Garrahan un programa de tratamiento ambulatorio de infecciones severas (TAIS) con el objeto de evaluar la factibilidad de su realización en un hospital público. Para su implementación se utilizó la modalidad de hospital de día. La selección de pacientes se realizó en base a aspectos relacionados con la infeccióny a las características socioambientales del niño y su familia. Se estudiaron 2poblaciones: pacientes internados, que luego de la estabilidad clínica egresaron del hospital y fueron derivados al programa TAIS (grupo A) y pacientes que se atendieron exclusivamente en forma ambulatoria (grupo B). Durante un período de 924 días se atendieron 1000 pacientes, cuya mediana de edad fue 45 meses. Las infecciones más frecuentes fueron: neutropenia febril, bacteriemias, neumonía, celulitis periorbitaria, infecciones relacionadas a catéteres implantables y meningitis bacterianas. Los antimicrobianos más utilizados fueron: ceftriaxona, teicoplanina, aminoglucósidos y anfotericinia B. El 93 por ciento de los pacientes tuvo éxito terapéutico; en el 6 por ciento hubo fallo terapéutico (relacionado con la infección tratada); en el 0.6 por ciento fallo médico (no relacionado con la infección tratada); en el 0.3 por ciento fallo por causa social. La mortalidad fue del 0.1 por ciento. El ahorro de días/cama fue de 6586 lo que representa 7.1 camas/día. Concluímos que este programa es factible de realizar en hospitales públicos de nuestro país. Para ello es imprescindible formar grupos de trabajo y realizar una adecuada selección de pacientes. Evitar internaciones innecesarias para el niño y su familia y disminuír costos con mayor disponibilidad de camas, se cuentan entre las ventajas más importantes del programa.

Infecciones invasivas por haemophilus influenzae: análisis clínico y factores de riesgo de mortalidad / Haemophilus influenzae invasive infections: clinical characteristics and risk factors of mortality

Durante el período comprendido entre el 1/1/89 y el 31/12/94 se analizaron en forma retrospectiva 220 pacientes con infecciones invasivas por Haemophilus influenzae internados en el Hospital J.P. Garrahan. L a media de edad fue de 11 meses. El 83 por ciento (182p) eran menores de 2 años. La localización meníngea fue la más frecuente. Cuarenta cepas (18.6 por ciento) fueron resistentes a la ampicilina y 2.3 por ciento (5 cepas) al cloranfenicol. El 100 por ciento de las cepas fueron sensibles a cefalosporinas de tercera generación. La mortalidad global fue del 6 por ciento (13 pacientes). Al analizar los factores de riesgo de mortalidad a través del análisis de regresión logística múltiple en 175 pacientes de los que se conocían todas las variables a analizar, la edad menor de un año fue la única variable estadísticamente significativa. Se confirma que el riesgo de morir aumenta a medida que la edad disminuye, independientemente del resto de las variables.

Eficacia clínica de Ceftriaxona más Amikacina en el tratamiento empírico de niños neutropénicos febriles de bajo riesgo de mortalidad / Clinical efficacy of Ceftriaxone plus Amikacin in the empirical treatment of children with fever and neutropenia and low risk of mortality

Fue valorada en forma prospectiva la eficacia clínica de la combinación de ceftriaxona y amikacina para el tratamiento empírico de niños neutropénicos febriles de bajo riesgo de mortalidad. Entre el 1/01/95 y e l 31/12/95 fueron analizados 239 episodios de neutropenia y fiebre en 103 niños con enfermedad hemato oncológica. El perfil de bajo riesgo incluyó a todos los pacientes que no tenían sepsis, distress respiratorios, celulitis en la zona del catéter, perianal o de cara, abscesos periodontales y o gingivitis necrotizante, enteritis y/o mucositis severa. No se incluyeron los episodios de origen intra nosocomial, ni las recaídas de los mismos. Todos los niños recibieron como tratamiento empírico ceftriaxona a 100 mg/kg/día, EV cada 12 horas. La mediana de edad de los niños fue de 72 meses (r 1-202). Las enfermedades de base que predominaron fueron las leucemias agudas (50 por ciento) el 71 por ciento de los episodios tuvo menos de 100 polimorfonucleares por mm3 al ingreso. La media de duración de la neutropenia fue de 5.6 días y de la fiebre 3.4 días. Pudo observarse foco clínico y/o microbiológico en el 62 por ciento de los episodios. Se detectó bacteriemia en el 8,3 por ciento de los episodios. El microorganismo más frecuentemente hallado fue el Staphylococcus coagulasa negativa. El éxito terapéutico fue de 72 por ciento. Tres episodios tuvieron recaída. El 27 por ciento de los niños requirió algún cambio al tratamiento empírico recibido. Ningún paciente falleció. El esquema empírico de Ceftriaxona más amikacina tuvo buena eficacia clínica en los pacientes estudiados. El perfil de riesgo aplicado fue seguro para predecir la mortalidad en el grupo de pacientes evaluado.

Tratamiento ambulatorio de infecciones severas (TAIS). Una nueva modalidad de atención infectológica / Out patient treatment of severe infections. A new modality of patient care

En los últimos años se han desarrollado nuevas modalidades en atención de los pacientes con infecciones severas. Dentro de éstas se encuentran el tratamiento domiciliario y los centros de atención ambulatoria. Desde diciembre de 1995 se ha creado en el Hospital Garrahan un programa denomiando Tratamiento Ambulatorio de Infecciones Severas (TAIS) bajo la segunda modalidad de atención. Durante los primeros 6 meses de trabajo hemos atendido 99 pacientes con infecciones severas. La media de edad fue de 68 meses. La procedencia fue: Gran Buenos Aires 47 pacientes, Capital Federal: 26 e interior: 26 (24 con residencia transitoria en Capital Federal y 2 en Gran Buenos). La media en Km. de distancia al hospital de los pacientes del Gran Buenos Aires fue de 20 Km. El medio de transporte fue el 54,5 por ciento de los pacientes el colectivo, taxi o remise en el 7,1 por ciento, transporte propio en el 24,2 por ciento, transporte de la obra social en 5.1 por ciento y no requirieron transporte 5.1 por ciento. Los diagnósticos más frecuentes fueron: neutropénicos febriles (29 pacientes),infecciones asociadas a catéteres implantables (11), celulitis periorbitarias (8) bacteriemias (8) meningitis bacteriana (6). En el 47 por ciento de las infecciones se documentó el microorganismo responsable. Tenían enfermedad de base el 64.6 por ciento de los pacientes, siendo las leucemias y los tumores sólidos las más comunes. Se obtuvo éxito terapéutico en todos los niños; sólo en 3 se interrumpió el tratamiento ambulatorio por causa no relacionada con la infección tratada. Se ahorraron 374 días/camas, lo que significa una media de liberación de 3.86 camas/días. La implementación de programas como el TAIS es posible y brind amúlples beneficios para el paciente, el hospital y la sociedad.

Neutropenia y fiebre en pediatría / Fever and neutropenia in childhood. A six year experience

Durante el período comprendido entre el 10/88 y el 11/94, fueron analizados 863 episodios de neutropenia y fiebre en 635 niños con cáncer. Las enfermedades de base que se presentaron con mayor frecuencia fueron los tumores sólidos (40 por ciento) y las leucemias linfoblásticas agudas (34 por ciento). Se pudo documentar infección en 454 episodios (53 por ciento). El 12.3 por ciento (114) de los pacientes tuvieron bacteriemia, siendo los cocos gram positivos los más frecuentemente aislados (47 por ciento). El 16 por ciento (140) de los niños tuvo complicaciones no infecciosas agregadas, siendo el sangrado y los trastornos metabólicos los predominantes. Cuando comparamos los episodios en 2 períodos de estudio, Grupo A con 404 episodios (1988-1991) y Grupo B con 459 (1992-1994) pudimos determinar que mayor número de niños menores de 1 año, mayor grado de neutropenia, menor número de pacientes con catéteres endovasculares, mayor frecuencia de foco clínio al inicio y mayor prevalencia de infecciones por bacilos gram negativos se observaron en el período A con respecto al B. Un mayor porcentaje de pacientes con neutropenia myor a 14 días y más baja normalidad fue observada en el grupo B. Las características clínicas y epidemiológicas, así como los cambios acontecidos entre los dos períodos son semejantes a lo relatado en la literatura internacional.